За последние несколько лет информированное согласие стало актуальной темой. Почти все владельцы планов Medicare Advantage должны использовать его для получения медицинских услуг. Вы видели новости об отказах и их влиянии на медицинскую помощь. Предполагается, что новый закон, который должен быть полностью реализован к 2027 году, поможет решить проблемы, но время покажет.
Теперь, в 2025 году, возникла новая проблема — проблемы с предварительной авторизацией лекарств по программе Medicare Part D. Планы покрытия расходов на лекарства требовали одобрения для некоторых лекарств с момента запуска программы в 2006 году. Однако я получил множество звонков и писем о проблемах с получением одобрения, что стало для меня новым явлением в этом году. *Примечание эксперта: новые или дорогие препараты часто требуют предварительного одобрения для обеспечения надлежащего использования и экономической эффективности.*
В связи с законом о снижении инфляции и ограничением расходов на лекарства из собственного кармана до 2000 долларовВ рамках программы Medicare Part D расходы на лекарства покрываются за счет планов медицинского страхования, покрывающих большую часть затрат. Поэтому они стремятся обеспечить оплату только в случае необходимости. Предварительное согласование — один из способов это гарантировать. Поскольку подписчики программы Plus, похоже, уделяют этому вопросу больше внимания, вот несколько важных моментов. *Стратегии управления использованием лекарств, такие как предварительное согласование, предполагают проверку плана медицинского страхования, чтобы убедиться в целесообразности и медицинской необходимости применения лекарства.*
Существует несколько причин, по которым для плана приема лекарств требуется предварительное разрешение.
Три главные причины в моем списке связаны с сокращением расходов, которые может покрывать план.
- Для лечения этого заболевания существует менее дорогостоящее альтернативное лекарство.
- Этот препарат должен покрываться Частью А медицинской страховки больницы или Частью B Medicare, а не Частью D.
- Данный рецептурный препарат не предназначен для использования по медицинским показаниям. Часть D, как правило, не распространяется на лекарственные препараты, используемые не по назначению., если только нет медицинской необходимости, которую может быть нелегко доказать.
Другими причинами для получения одобрения могут быть:
- Лекарственные средства, требующие особого контроля
- Определенные дозы или формы лекарств
- Контролируемые вещества и
- Лекарственные средства, которые могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами.
Один план может требовать предварительного одобрения для конкретного препарата, а другой — нет.
Кто-то поделился со мной проблемой с предварительным одобрением. Его «представитель» нашел ему новый план, который позволил бы сэкономить несколько сотен долларов в рассрочку. Однако теперь компания не может получить одобрение на специализированный препарат 5-го уровня. Он зол на своего делегата за рекомендацию этого плана.
В каждом плане по лекарственным препаратам указано, какие препараты будут подлежать предварительному одобрению. Весьма вероятно, что это потребуется для дорогостоящих препаратов 4-го уровня, непопулярных брендов и 5-го уровня. После быстрой проверки я обнаружил, что каждый план в районе проживания этого человека требовал предварительного одобрения на его специальные лекарства, так что выхода не было. *Примечание: осознанное согласие является необходимым процессом для обеспечения надлежащего и экономически эффективного использования лекарственных средств.*
Я также видел много препаратов третьего уровня, фирменных препаратов, и даже иногда препараты второго уровня, требующие предварительного одобрения. *Требования к предварительному разрешению часто зависят от конкретной комбинации препаратов и плана страхования.*
Каждый план приема лекарств имеет свои собственные процедуры и шаблон.
Другой мужчина рассказал, что ждал одобрения около двух недель. Представитель плана по лекарственному обеспечению сообщил ему, что они не могут одобрить запрос, поскольку его врач подал неправильную форму. *Примечание эксперта: для предварительного одобрения лекарств часто требуются специальные формы, чтобы гарантировать соответствие стандартам плана.*
Формы страховых компаний, которые я просмотрел, содержали от одной до девяти страниц и содержали некоторые схожие вопросы, но при этом имели достаточно различий, поэтому важно было использовать правильную форму. *Совет: всегда проверяйте последнюю версию требуемой формы, так как они регулярно обновляются.*
Правильную форму можно найти, выполнив поиск по запросу «Форма предварительного разрешения на часть D плана для (название плана обеспечения лекарствами)». Другой вариант — связаться с представителями плана, но попытка связаться с кем-то, кто хоть что-то знает о мандате, может оказаться сложной и отнять много времени. *Ключевые слова: предварительное разрешение на лекарственные препараты, план части D, форма согласия.*
Подача запроса врачом или участником плана лекарственного обеспечения
Ко мне обратилась женщина, у которой закончились лекарства. Когда в воскресенье я пошла за лекарствами, я была шокирована, обнаружив, что новый план требует предварительного разрешения. Поэтому я попросил фармацевта сделать это.
Фармацевты хорошо разбираются в лекарствах, но обычно не выписывают их. Врач или медицинский работник, который знает обоснование назначения конкретного лекарственного средства, лучше всего подойдет для обработки предварительного запроса на разрешение на лекарство. Однако в экстренных ситуациях участник плана может сделать это при наличии подтверждающего заявления от врача. *Примечание: страховые компании часто требуют от врача предоставить конкретную информацию, чтобы обосновать медицинскую необходимость в лекарственном препарате.*
Форма должна быть заполнена полностью, включая информацию, подтверждающую необходимость приема препарата.
При подготовке формы авторизации:
- Внимательно следуйте инструкциям.
- Включите соответствующий диагноз и соответствующую историю болезни, а также соответствующие симптомы или результаты.
- Подробно объясните, почему другие лекарства (особенно менее дорогие) вряд ли окажутся эффективными — они могут иметь побочные эффекты или быть не такими эффективными. *Примечание: необходимо объяснить медицинские причины, по которым альтернативные методы лечения не подходят пациенту.*
Этот процесс может занять время.
Та же женщина считала, что фармацевт мог получить одобрение, просто позвонив в лекарственный план.
Даже если фармацевту удастся связаться с нужным человеком во время телефонного разговора в выходные дни, маловероятно, что план одобрит разрешение. После получения формы и подтверждающих документов план должен: Уведомите врача и подписчика в течение 72 часов в случае стандартного решения и в течение 24 часов в случае ускоренного решения.. *Примечание: эти сроки являются стандартными в отрасли медицинского страхования.*
Проактивность может помочь предотвратить некоторые проблемы.
Получение предварительного разрешения, как правило, является обязанностью врача или лица, выписывающего рецепт. Однако, если это возможно, участники программы Medicare Part D должны взять на себя определенную ответственность за максимальное упрощение этого процесса. *Для приема специальных лекарств часто требуется предварительное одобрение, поэтому крайне важно знать об этом заранее.*
Вот список того, что вы можете сделать:
- Узнайте, требуется ли предварительное разрешение на прием каких-либо из ваших лекарств. Эту информацию можно найти в документах вашего плана или в поисковике планов Medicare. *Проверьте «Список лекарств» или «Формулу» вашего плана.*
- Не откладывайте решение этого вопроса на последнюю минуту. *Начните процесс заранее, чтобы избежать задержек в получении лекарств.*
- Обсудите ситуацию с врачом. Если возможно, предоставьте копию шаблона плана. *Ваш врач может помочь вам заполнить форму и предоставить подтверждающую документацию.*
- Отслеживайте уведомления из вашего плана приема лекарств. При необходимости рассмотрите возможность подачи апелляции. *Вы имеете право обжаловать решение об отклонении.*
- Ознакомьтесь с другими планами в период открытой регистрации. Вы можете найти план, не требующий лицензии. Но затем ознакомьтесь с компромиссами — как работает этот план и сколько вам придется заплатить. *Сравните стоимость лекарств, страховые взносы и другие льготы.*
Конечно, помните, что определение и получение информированного согласия, когда это необходимо, как правило, является обязанностью вашего лечащего врача. Но вас это явно интересует. Поэтому будьте осторожны и не стесняйтесь спрашивать у своего лечащего врача, можете ли вы что-то сделать, чтобы облегчить этот процесс. *Регулярно общайтесь со своим врачом и фармацевтом, чтобы быть уверенным, что вы получаете необходимые лекарства в нужное время.*
